Шановні партнери! Всі ціни, інформація про наявність та терміни доставки документів актуальні.


Додаткова копія: Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 168-2/о "Акт N _ визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом"

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України30.07.2012 N 577


Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

____
____

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

____

Код за ЄДРПОУ           |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 168-2/о
 

ЗАТВЕРДЖЕНО
 

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

АКТ N ___
визначення причинного зв'язку смерті з
професійним захворюванням або трудовим каліцтвом
"___" 20__ року
(дата огляду)

1.
                                                                           (місцезнаходження МСЕК)

2.
                                                                                  (профіль МСЕК)

3. __ 4. __ 5. ___
                   (початок експертизи)                                             (дата експертизи)                                (закінчення експертизи)

6.
                                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові померлого)

7.    |__|__|__|__|__|__|__|__|                                 8.   |__|__|__|__|__|__|__|__|
                  (дата народження)                                                                         (дата смерті)

9. Інвалід       ______ групи                 10. Причина  _______

11. Відсоток втрати професійної працездатності  _________

12. Місце проживання  ______

13. Найменування підприємства, установи, організації, що направила документи для проведення експертизи
   
   

14. Рішення суду ___________

15. Обставини смерті _______

16. Експертний анамнез _____

17. Дані медичної карти амбулаторного хворого: наявність гострих і хронічних захворювань, які
були можливою причиною смерті, їх перебіг, наслідок ____
  _
  _
  _
  _
  _
  _

18. Перебіг професійного захворювання, трудового каліцтва, результати останнього
обстеження ___
  _

19. Ускладнення і час їх настання _________
  _

20. Результати патолого-анатомічного або судово-медичного дослідження __________
  _

21. Додаткові консультації ___
  _

22. Спеціаліст (патологоанатом, судмедексперт, консультант, науковий співробітник тощо)
  _
                                                                                                                  (П. І. Б.)
  _

23. Патогенетичні обґрунтування висновку комісії
 

24. РІШЕННЯ:
Основний діагноз причини смерті ________
  _
Зв'язок смерті з професійним захворюванням (трудовим каліцтвом) _____
  _
                                                                                           (встановлено, не встановлено)

25. Довідка: серія         ___________ N __

 

 

Голова МСЕК

__________
(підпис)

_____
(П. І. Б.)

М. П.

Члени:

__________
(підпис)

_____
(П. І. Б.)

 

 

__________
(підпис)

_____
(П. І. Б.)


 
 


 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України30.07.2012 N 577

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
05 вересня 2012 р. за N 1534/21846


ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 168-2/о "Акт N _ визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Акт N __ визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом (далі - форма N 168-2/о).

2. Форма N 168-2/о призначена для запису медичних даних, необхідних для винесення експертного рішення та його обґрунтування щодо причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом.

3. Форма N 168-2/о складається на кожного померлого, документи якого надіслані для розгляду на медико-соціальну експертну комісію (далі - МСЕК). Усі пункти форми N 168-2/о заповнюються розбірливо.

4. Номер форми N 168-2/о (проставляється арабськими цифрами) відповідає реєстраційному номеру в Журналі протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії (форма N 157-5/о) за поточний рік.

5. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

6. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

7. У пункті 3 зазначається початок експертизи щодо визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом (зазначається дата надходження документів на МСЕК).

8. У пунктах 4 і 5 зазначаються дата експертизи і дата закінчення експертизи (дата прийняття рішення МСЕК) відповідно.

9. У пункті 6 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові померлого, які записуються повністю згідно з свідоцтвом про смерть.

10. У пункті 7 зазначається рік народження померлого.

11. У пункті 8 зазначається дата смерті відповідно до дати, вказаної у свідоцтві про смерть.

12. У пунктах 9, 10 словами зазначаються група інвалідності, що встановлена померлому при житті, і причина інвалідності.

13. У пункті 11 відсотки втрати професійної працездатності проставляються арабськими цифрами, а в дужках словами.

14. У пункті 12 зазначається місце проживання або місце реєстрації померлого.

15. У пункті 13 зазначається найменування установи, яка направила документи на проведення експертизи.

16. У пункті 14 зазначається рішення суду, якщо таке є.

17. У пункті 15 зазначаються обставини смерті за висновком судмедексперта.

18. У пункті 16 в хронологічному порядку зазначається експертний анамнез за даними медико-експертної справи.

19. У пункті 17 зазначаються усі дані карти амбулаторного хворого, які могли б вплинути на перебіг захворювання і були можливою причиною смерті.

20. У пункті 18 зазначаються виключно перебіг професійного захворювання чи трудового каліцтва та результати останнього обстеження.

21. У пункті 19 зазначаються ускладнення основного захворювання та час їх настання.

22. У пункті 20 зазначаються результати патолого-анатомічного або судово-медичного дослідження, які є патоморфологічною основою захворювання, що стало безпосередньою причиною смерті.

23. У пунктах 21 та 22 зазначаються висновки спеціалістів, які підтверджують або заперечують причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом. Крім того, записуються прізвище, ім'я, по батькові консультанта.

24. У пункті 23 патогенетичне обґрунтування висновку комісії має базуватися на анамнезі, об'єктивних даних, усіх додаткових методах дослідження, висновках спеціалістів тощо, з яких випливає причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом.

25. У пункті 24 записується тільки основний діагноз, який став безпосередньою причиною смерті. У рубриці "Зв'язок смерті з професійним захворюванням (трудовим каліцтвом)" записується словами "встановлено" або "не встановлено".

26. У пункті 25 записуються серія і номер форми N 168-1/о.

27. Форма N 168-2/о повинна бути засвідчена підписом голови МСЕК та членами комісії і печаткою МСЕК.

28. Відповідальним за правильність заповнення форми N 168-2/о є голова МСЕК.

29. Строк зберігання форми N 168-2/о - 50 років.

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей





 
 
Copyright © 2003-2019 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали