Шановні партнери! Всі ціни, інформація про наявність та терміни доставки документів актуальні.


Додаткова копія: Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 158-2/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією"

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України30.07.2012 р. N 577 (Форма N 577)


Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
   ____
   ____

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
   ____

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 158-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ВИПИСКА
з акта огляду медико-соціальною експертною комісією

          N ___________                                                                      від "___" 20__ року

1. За направленням _________
                                                                                    (найменування підприємства, установи, організації)

2. Дата направлення        |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                 (число, місяць, рік)

3. Потерпілий __
                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)

4. Проходив(ла) огляд у _ медико-соціальній експертній комісії (МСЕК) з метою визначення ступеня втрати професійної працездатності у зв'язку з виробничою травмою, професійним захворюванням від "___" 20__ року __________
__
__
__
__
__
__
                                                 (найменування підприємства, установи, організації)

5. Акт про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом, N ___ від "___" 20__ року

6. Висновок експертної комісії спеціалізованого медичного закладу про професійний характер захворювання N ___ від "___" 20__ року
 

 

 

 

 

 

 

 


Зворотний бік форми N 158-2/о


7. Діагноз МСЕК (згідно МКХ-10): ________
__
__
__
8. МСЕК встановила, що втрата професійної працездатності становить _
__
на строк з "___" 20__ року                                               до "___" 20__ року
9. Дата наступного огляду "___" 20__ року
10. Потреба у медичній та соціальній допомозі: __________
__
11. Висновок про умови та характер праці __
__

М. П.

Голова МСЕК:

___
(підпис)

_______
(П. І. Б.)

 

Члени комісії:

___
(підпис)

_______
(П. І. Б.)

 

 

___
(підпис)

_______
(П. І. Б.)



 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України30.07.2012 N 577 (Форма N 577)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
05 вересня 2012 р. за N 1516/21828


ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 158-2/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією" (далі - форма N 158-2/о).

2. Форма N 158-2/о видається на запит підприємства, установи, організації, в тому числі виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань.

3. Форма N 158-2/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У пункті 1 зазначається підприємство, установа, організація, яка направила хворого на МСЕК.

5. У пункті 2 зазначається дата направлення хворого на МСЕК.

6. У пункті 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

7. У пункті 4 зазначається найменування МСЕК, яка проводила експертизу хворого з метою визначення ступеня втрати професійної працездатності у зв'язку з виробничою травмою, професійним захворюванням. Вказуються назва підприємства, установи, організації, на якій потерпілий отримав травму чи професійне захворювання, та дата отримання травми.

8. У пункті 5 зазначаються дата складання акта про нещасний випадок на виробництві та його номер.

9. У пункті 6 зазначаються номер та дата висновку експертної комісії спеціалізованого медичного закладу про професійний характер захворювання.

10. У пункті 7 зазначається діагноз згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (МКХ-10).

11. У пункті 8 зазначаються рішення МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності у відсотках та строк, на який він встановлюється.

12. У пункті 9 зазначається дата наступного переогляду.

13. У пункті 10 зазначається потреба у медичній та соціальній допомозі.

14. У пункті 11 наводиться висновок про характер та умови праці.

15. Форма N 158-2/о має бути засвідчена підписом голови МСЕК, членами комісії та печаткою МСЕК.

16. Відповідальним за правильність заповнення форми N 158-2/о є голова МСЕК.

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей





 
 
Copyright © 2003-2019 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали