ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ

ПОСТАНОВА

від 26 січня 2012 року N 19

Київ

Про форми списків виборців на виборчих дільницях та інших виборчих документів для підготовки та проведення голосування з виборів народних депутатів України

Відповідно до пункту 6 частини другої статті 30 (Закон N 4061-VI), частин третьої - шостої статті 39 (Закон N 4061-VI), частин п'ятої (Закон N 4061-VI), шостої статті 41 (Закон N 4061-VI), частин першої (Закон N 4061-VI), третьої статті 42 (Закон N 4061-VI), частин першої - четвертої статті 43 (Закон N 4061-VI), частин першої (Закон N 4061-VI), дев'ятої статті 44 (Закон N 4061-VI), частин другої (Закон N 4061-VI), вісімнадцятої статті 86 (Закон N 4061-VI), частин першої - третьої статті 88 Закону України "Про вибори народних депутатів України" (Закон N 4061-VI), частин першої, п'ятої - восьмої статті 27, частин сьомої, восьмої статті 28 Закону України "Про Державний реєстр виборців", керуючись статтями 11 - 13, пунктом 4 статті 17, пунктами 1, 8 статті 19 Закону України "Про Центральну виборчу комісію", Центральна виборча комісія постановляє:

1. Встановити форми:

попереднього списку виборців на звичайній виборчій дільниці (додаток 1);

уточненого списку виборців на звичайній виборчій дільниці (додаток 2);

списку виборців на спеціальній виборчій дільниці (додаток 3);

подання з відомостями про виборців, на підставі яких складається список виборців на спеціальній виборчій дільниці (додаток 4);

попереднього списку виборців на спеціальній виборчій дільниці, утвореній в установі виконання покарань, слідчому ізоляторі (додаток 5);

уточненого списку виборців на спеціальній виборчій дільниці, утвореній в установі виконання покарань, слідчому ізоляторі (додаток 6);

подання з відомостями про виборців, на підставі яких складається список виборців на спеціальній виборчій дільниці, утвореній у слідчому ізоляторі (додаток 7);

попереднього списку виборців на закордонній виборчій дільниці (додаток 8);

уточненого списку виборців на закордонній виборчій дільниці (додаток 9);

витягу із списку виборців на звичайній виборчій дільниці для голосування за місцем перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно (додаток 10);

витягу із списку виборців на спеціальній виборчій дільниці для голосування за місцем перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно (додаток 11);

акта про передачу дільничній виборчій комісії попереднього списку виборців на звичайній виборчій дільниці (додаток 12);

акта про передачу дільничній виборчій комісії уточненого списку виборців на звичайній виборчій дільниці (додаток 13);

акта про передачу дільничній виборчій комісії попереднього списку виборців на спеціальній виборчій дільниці, утвореній в установі виконання покарань, слідчому ізоляторі (додаток 14);

акта про передачу дільничній виборчій комісії уточненого списку виборців на спеціальній виборчій дільниці, утвореній в установі виконання покарань, слідчому ізоляторі (додаток 15).

2. Списки виборців на виборчих дільницях (додатки 1 - 3, 5, 6, 8, 9), витяги із списків виборців на звичайній та спеціальній виборчих дільницях для голосування за місцем перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно (додатки 10, 11), друкуються на аркушах формату А3 з обох боків.

3. Цю постанову надіслати Міністерству закордонних справ України, Міністерству охорони здоров'я України, Державній пенітенціарній службі України, а також регіональним органам адміністрування Державного реєстру виборців для доведення до відома відповідних органів ведення Державного реєстру виборців та окружним виборчим комісіям після їх утворення для доведення до відома відповідних дільничних виборчих комісій.

 

Голова
Центральної виборчої комісії

В. ШАПОВАЛ

 

Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012 N 19

Примірник N ___

__
(вид виборів народних депутатів України)
___
(дата проведення виборів народних депутатів України)

ПОПЕРЕДНІЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ
на звичайній виборчій дільниці N ________


(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Виборча адреса
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_
      (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців)

М. П.

___
(підпис)

_________
(ініціали, прізвище)

Аркуш N ___

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Виборча адреса
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_
      (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців)

М. П.

_
(підпис)

_______
(ініціали, прізвище)

"___" 20__ року

Аркуш N ___

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012 N 19

Примірник N ___

__
(вид виборів народних депутатів України)
____
(дата проведення виборів народних депутатів України)

УТОЧНЕНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ
на звичайній виборчій дільниці N ________

__
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження (число, місяць, рік)

Виборча адреса
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


      (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців)

М. П.

___
(підпис)

________
(ініціали, прізвище)

Кількість виборців, внесених до аркуша, на момент закінчення голосування

 
 
________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування (за підписами виборців на аркуші)

 
 
________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені за місцем перебування (за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші)

 
 
________
(цифрами)

Член дільничної виборчої комісії, відповідальний за роботу з аркушем

___________
(підпис)

___________
(ініціали, прізвище)

 
Аркуш N ___

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження (число, місяць, рік)

Виборча адреса
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


     (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців)

М. П.

"___" ___________ 20__ року


(підпис)

_____
(ініціали, прізвище)

Кількість виборців, внесених до аркуша, на момент закінчення голосування

 
 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування (за підписами виборців на аркуші)

 
 
________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені за місцем перебування (за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші)

 
 
________
(цифрами)

Член дільничної виборчої комісії, відповідальний за роботу з аркушем

__________
(підпис)

__________
(ініціали, прізвище)

 
Аркуш N ___

Продовження списку виборців*

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження (число, місяць, рік)

Виборча адреса
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


* Згідно з частинами першою (Закон N 4061-VI), третьою статті 42 Закону України "Про вибори народних депутатів України" (Закон N 4061-VI) зміни до уточненого списку виборців на звичайній виборчій дільниці вносить голова або заступник голови та секретар дільничної виборчої комісії. При включенні виборця до списку виборців на виборчій дільниці у порядку внесення змін до уточненого списку виборців відомості про нього вносяться у кінці списку виборців.

Голова (головуючий на засіданні) дільничної виборчої комісії

___
(підпис)

__
(ініціали, прізвище)

Секретар (секретар засідання) дільничної виборчої комісії

М. П.

"___" ___________ 20__ року

___
(підпис)

__
(ініціали, прізвище)

Кількість виборців, внесених до аркуша, на момент закінчення голосування

 
 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування (за підписами виборців на аркуші)

 
 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені за місцем перебування (за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші)

 
 
_________
(цифрами)

Член дільничної виборчої комісії, відповідальний за роботу з аркушем


(підпис)

___________
(ініціали, прізвище)

 

Кількість виборців, внесених у список виборців, на момент закінчення голосування

 
 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування (за підписами виборців у списку виборців)

 
 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені за місцем перебування (за відміткою "голосував за місцем перебування")

 
 
_________
(цифрами)

Голова дільничної виборчої комісії

___________
(підпис)

__________
(ініціали, прізвище)

 

Секретар дільничної виборчої комісії

___________
(підпис)

__________
(ініціали, прізвище)

 
Аркуш N ___

    Примітка. Відповідно до частини третьої статті 88 Закону України "Про вибори народних депутатів України" (Закон N 4061-VI) список виборців на виборчій дільниці після закінчення голосування закривається шляхом закреслення незаповнених граф списку виборців для внесення прізвищ виборців таким чином, щоб унеможливити внесення до списку додаткових виборців, підписується головою (головуючим на засіданні) і секретарем (секретарем засідання) дільничної виборчої комісії та скріплюється печаткою дільничної виборчої комісії.

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012 N 19

__
(вид виборів народних депутатів України)
__
(дата проведення виборів народних депутатів України)

СПИСОК ВИБОРЦІВ
на спеціальній виборчій дільниці N _______


(місцезнаходження дільничної виборчої комісії (порт приписки судна, місцезнаходження полярної станції України) - село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Адреса місця проживання

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії

__
(підпис)

_
(ініціали, прізвище)

Секретар дільничної виборчої комісії

М. П.

__
(підпис)

_
(ініціали, прізвище)

Кількість виборців, внесених до аркуша, на момент закінчення голосування

 
 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування (за підписами виборців на аркуші)

 
 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені за місцем перебування (за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші)

 
 
_________
(цифрами)

Член дільничної виборчої комісії, відповідальний за роботу з аркушем


(підпис)

_
(ініціали, прізвище)

 
Аркуш N ___

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Адреса місця проживання

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова (головуючий на засіданні) дільничної виборчої комісії

__
(підпис)

_
(ініціали, прізвище)

Секретар (секретар засідання) дільничної виборчої комісії

М. П.

"___" ___________ 20__ року

__
(підпис)

_
(ініціали, прізвище)

Кількість виборців, внесених до аркуша, на момент закінчення голосування

 
 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування (за підписами виборців на аркуші)

 
 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені за місцем перебування (за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші)

 
 
_________
(цифрами)

Член дільничної виборчої комісії, відповідальний за роботу з аркушем

___________
(підпис)


(ініціали, прізвище)

 

Кількість виборців, внесених у список виборців, на момент закінчення голосування

 
 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування (за підписами виборців у списку виборців)

 
 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені за місцем перебування (за відміткою "голосував за місцем перебування")

 
 
_________
(цифрами)

Голова дільничної виборчої комісії

___________
(підпис)

__________
(ініціали, прізвище)

 

Секретар дільничної виборчої комісії

___________
(підпис)

__________
(ініціали, прізвище)

 
Аркуш N ___

     Примітка. Відповідно до частини третьої статті 88 Закону України "Про вибори народних депутатів України" (Закон N 4061-VI) список виборців на виборчій дільниці після закінчення голосування закривається шляхом закреслення незаповнених граф списку виборців для внесення прізвищ виборців таким чином, щоб унеможливити внесення до списку додаткових виборців, підписується головою (головуючим на засіданні) і секретарем (секретарем засідання) дільничної виборчої комісії та скріплюється печаткою дільничної виборчої комісії.

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012 N 19

__
(вид виборів народних депутатів України)
___
(дата проведення виборів народних депутатів України)
_________
(назва закладу, установи, судна, що перебуває у плаванні під Державним Прапором України, полярної станції України)

ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, на підставі яких складається список виборців на спеціальній виборчій дільниці N _______

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Адреса місця проживання

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

________
    (найменування посади керівника закладу, установи, полярної станції України, капітан судна)

М. П.

__________
(підпис)

______
(ініціали, прізвище)

 

 

Аркуш N ___

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Адреса місця проживання

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

________
    (найменування посади керівника закладу, установи, полярної станції України, капітан судна)

М. П.

__________
(підпис)

______
(ініціали, прізвище)

"___" ___________ 20__ року

 

Аркуш N ___

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012 N 19

Примірник N ___

__________
(вид виборів народних депутатів України)
__
(дата проведення виборів народних депутатів України)

ПОПЕРЕДНІЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ
на спеціальній виборчій дільниці N _________, утвореній в


(назва установи виконання покарань, слідчого ізолятора)
_____
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни перебування) або адреса місця проживання

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


     (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців)

М. П.

_
(підпис)

_________
(ініціали, прізвище)

 

 

Аркуш N ___

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни перебування) або адреса місця проживання

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


     (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців)

М. П.

_
(підпис)

_________
(ініціали, прізвище)

"___" ___________ 20__ року

 

Аркуш N ___

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012  N 19

Примірник N ___

______
(вид виборів народних депутатів України)
____
(дата проведення виборів народних депутатів України)

УТОЧНЕНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ
на спеціальній виборчій дільниці N _____, утвореній в

_________
(назва установи виконання покарань, слідчого ізолятора)
________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни перебування) або адреса місця проживання

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_
      (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців)

М. П.

_
(підпис)

_________
(ініціали, прізвище)

Кількість виборців, внесених до аркуша,
на момент закінчення голосування

 
_
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування
(за підписами виборців на аркуші)

 
_
(цифрами)

Член дільничної виборчої комісії, відповідальний за роботу з аркушем


(підпис)


(ініціали, прізвище)

 
Аркуш N ___

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни перебування) або адреса місця проживання

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_
       (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців)

М. П.

"___" ___________ 20__ року

_
(підпис)

_______
(ініціали, прізвище)

Кількість виборців, внесених до аркуша,
на момент закінчення голосування

 
___________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування
(за підписами виборців на аркуші)

 
___________
(цифрами)

Член дільничної виборчої комісії, відповідальний за роботу з аркушем


(підпис)

___________
(ініціали, прізвище)

 
Аркуш N ___

Продовження списку виборців*

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни перебування) або адреса місця проживання

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


* Згідно з частиною чотирнадцятою статті 43 Закону України "Про вибори народних депутатів України" (Закон N 4061-VI) при внесенні змін до списку виборців на спеціальній виборчій дільниці дільнична виборча комісія спеціальної виборчої дільниці невідкладно передає відомості про виборців, включених до списку виборців або виключених зі списку, відповідному органу ведення Державного реєстру виборців.

Голова (головуючий на засіданні) дільничної виборчої комісії

_
(підпис)

__
(ініціали, прізвище)

Секретар (секретар засідання) дільничної виборчої комісії

М. П.

"___" ___________ 20__ року


(підпис)

__
(ініціали, прізвище)

Кількість виборців, внесених до аркуша,
на момент закінчення голосування

 
__________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування
(за підписами виборців на аркуші)

 
__________
(цифрами)

Член дільничної виборчої комісії, відповідальний за роботу з аркушем

_
(підпис)

__________
(ініціали, прізвище)

 

Кількість виборців, внесених у список виборців, на момент закінчення голосування

 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування
(за підписами виборців у списку виборців)

 
__________
(цифрами)

Голова дільничної виборчої комісії

___________
(підпис)


(ініціали, прізвище)

 

Секретар дільничної виборчої комісії

___________
(підпис)


(ініціали, прізвище)

 
Аркуш N ___

    Примітка. Відповідно до частини третьої статті 88 Закону України "Про вибори народних депутатів України" (Закон N 4061-VI) список виборців на виборчій дільниці після закінчення голосування закривається шляхом закреслення незаповнених граф списку виборців для внесення прізвищ виборців таким чином, щоб унеможливити внесення до списку додаткових виборців, підписується головою (головуючим на засіданні) і секретарем (секретарем засідання) дільничної виборчої комісії та скріплюється печаткою дільничної виборчої комісії.

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

Додаток 7
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012 N 19


(вид виборів народних депутатів України)
__
(дата проведення виборів народних депутатів України)


      (найменування органу ведення Державного реєстру виборців)

ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, на підставі яких складається список виборців на спеціальній виборчій дільниці N _______, утвореній у слідчому ізоляторі

N з/п

Прізвище

Власне ім'я
(усі власні імена)

По батькові
(за наявності)

Дата народження (число, місяць, рік)

Адреса місця проживання

Примітки

Автономна Республіка Крим, область

район або місто обласного (республіканського в Автономній Республіці Крим) значення, до складу якого входить населений пункт

категорія (село, селище, місто) та назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь

вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо

назва вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо

N будинку

N корпусу (блок, секція тощо)

N квартири (кімнати)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

___________
                       (повне найменування посади керівника слідчого ізолятора)

М. П.

__
(підпис)

_________
(ініціали, прізвище)

 

 

Аркуш N ___

N з/п

Прізвище

Власне ім'я
(усі власні імена)

По батькові
(за наявності)

Дата народження (число, місяць, рік)

Адреса місця проживання

Примітки

Автономна Республіка Крим, область

район або місто обласного (республіканського в Автономній Республіці Крим) значення, до складу якого входить населений пункт

категорія (село, селище, місто) та назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь

вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо

назва вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо

N будинку

N корпусу (блок, секція тощо)

N квартири (кімнати)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

___________
                      (повне найменування посади керівника слідчого ізолятора)

М. П.

_
(підпис)

__________
(ініціали, прізвище)

"___" ___________ 20__ року

 

Аркуш N ___

     Примітка. До подання додається його файл на електронному носії інформації.

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

Додаток 8
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012 N 19

Примірник N ___

_
(вид виборів народних депутатів України)
___
(дата проведення виборів народних депутатів України)

ПОПЕРЕДНІЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ
на закордонній виборчій дільниці N _______

______
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії, а також назва іноземної держави)

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Виборча адреса

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_
     (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців у
                                          Міністерстві закордонних справ України)

М. П.

__
(підпис)


(ініціали, прізвище)

 

 

Аркуш N ___

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Виборча адреса

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_
    (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців у
                                            Міністерстві закордонних справ України)

М. П.

__
(підпис)

__________
(ініціали, прізвище)

"___" ___________ 20__ року

 

Аркуш N ___

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

Додаток 9
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012 N 19

Примірник N ___

__________
(вид виборів народних депутатів України)
___
(дата проведення виборів народних депутатів України)

УТОЧНЕНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ
на закордонній виборчій дільниці N ___

___
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії, а також назва іноземної держави)

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Виборча адреса

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

___
     (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців у
                                             Міністерстві закордонних справ України)

М. П.

__
(підпис)

________
(ініціали, прізвище)

Кількість виборців, внесених до аркуша, на момент закінчення голосування

 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування
(за підписами виборців на аркуші)

 
__________
(цифрами)

Член дільничної виборчої комісії, відповідальний за роботу з аркушем

___________
(підпис)

__________
(ініціали, прізвище)

 
Аркуш N ___

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Виборча адреса

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

___
       (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців у
                                     Міністерстві закордонних справ України)

М. П.

"___" ___________ 20__ року


(підпис)

_______
(ініціали, прізвище)

Кількість виборців, внесених до аркуша,
на момент закінчення голосування

 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування
(за підписами виборців на аркуші)

 
_________
(цифрами)

Член дільничної виборчої комісії, відповідальний за роботу з аркушем

__________
(підпис)

_________
(ініціали, прізвище)

 

Кількість виборців, внесених у список виборців,
на момент закінчення голосування

 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування
(за підписами виборців у списку виборців)

 
_________
(цифрами)

Голова дільничної виборчої комісії

__________
(підпис)

_________
(ініціали, прізвище)

 

Секретар дільничної виборчої комісії

__________
(підпис)

_________
(ініціали, прізвище)

 
Аркуш N ___

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

Додаток 10
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012 N 19

___________
(вид виборів народних депутатів України)
___
(дата проведення виборів народних депутатів України)

ВИТЯГ ІЗ СПИСКУ ВИБОРЦІВ
на звичайній виборчій дільниці N ______

________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

для голосування за місцем перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни проживання) або місце перебування

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії

_
(підпис)

___
(ініціали, прізвище)

Секретар дільничної виборчої комісії

М. П.


(підпис)

___
(ініціали, прізвище)

Кількість виборців, внесених до аркуша, на момент закінчення голосування

 
__________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені за місцем перебування
(за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші)

 
__________
(цифрами)

Член дільничної виборчої комісії, відповідальний за роботу з аркушем


(підпис)

_
(ініціали, прізвище)

 
Аркуш N ___

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни проживання) або місце перебування

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії

__
(підпис)

___
(ініціали, прізвище)

Секретар дільничної виборчої комісії

М. П.

"___" ___________ 20__ року

__
(підпис)

__
(ініціали, прізвище)

Кількість виборців, внесених до аркуша,
на момент закінчення голосування

 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені за місцем перебування
(за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші)

 
_________
(цифрами)

Член дільничної виборчої комісії, відповідальний за роботу з аркушем

_________
(підпис)

_
(ініціали, прізвище)

 

Кількість виборців, внесених у список виборців,
на момент закінчення голосування

 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені за місцем перебування
(за відміткою "голосував за місцем перебування")

 
_________
(цифрами)

Голова дільничної виборчої комісії

__________
(підпис)

_
(ініціали, прізвище)

 

Секретар дільничної виборчої комісії

__________
(підпис)

_
(ініціали, прізвище)

 
Аркуш N ___

     Примітка. Згідно з частиною вісімнадцятою статті 86 Закону України "Про вибори народних депутатів України" (Закон N 4061-VI) витяг із списку виборців, за яким організовувалося голосування виборців за місцем перебування, додається до списку виборців і є його невід'ємною складовою частиною. До списку виборців додаються письмові заяви виборців, довідки медичних установ, копії відповідних рішень дільничної виборчої комісії.

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

Додаток 11
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012 N 19

___________
(вид виборів народних депутатів України)
____
(дата проведення виборів народних депутатів України)

ВИТЯГ ІЗ СПИСКУ ВИБОРЦІВ
на спеціальній виборчій дільниці N ___

________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

для голосування за місцем перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Адреса місця проживання

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії

__
(підпис)

__
(ініціали, прізвище)

Секретар дільничної виборчої комісії

М. П.

__
(підпис)

__
(ініціали, прізвище)

Кількість виборців, внесених до аркуша, на момент закінчення голосування

 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені за місцем перебування
(за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші)

 
_________
(цифрами)

Член дільничної виборчої комісії, відповідальний за роботу з аркушем

___________
(підпис)


(ініціали, прізвище)

 
Аркуш N ___

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Адреса місця проживання

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії

_
(підпис)

___
(ініціали, прізвище)

Секретар дільничної виборчої комісії

М. П.

"___" ___________ 20__ року


(підпис)

__
(ініціали, прізвище)

Кількість виборців, внесених до аркуша,
на момент закінчення голосування

 
__________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені за місцем перебування
(за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші)

 
_________
(цифрами)

Член дільничної виборчої комісії, відповідальний за роботу з аркушем

___________
(підпис)

___________
(ініціали, прізвище)

 

Кількість виборців, внесених у список виборців,
на момент закінчення голосування

 
_________
(цифрами)

Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені за місцем перебування
(за відміткою "голосував за місцем перебування")

 
_________
(цифрами)

Голова дільничної виборчої комісії

___________
(підпис)

___________
(ініціали, прізвище)

 

Секретар дільничної виборчої комісії

___________
(підпис)

___________
(ініціали, прізвище)

 
Аркуш N ___

    Примітка. Згідно з частиною вісімнадцятою статті 86 Закону України "Про вибори народних депутатів України" (Закон N 4061-VI) витяг із списку виборців, за яким організовувалося голосування виборців за місцем перебування, додається до списку виборців і є його невід'ємною складовою частиною. До списку виборців додаються письмові заяви виборців, довідки медичних установ, копії відповідних рішень дільничної виборчої комісії.

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

Додаток 12
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012 N 19

___
(вид виборів народних депутатів України)
__
(дата проведення виборів народних депутатів України)

АКТ
про передачу дільничній виборчій комісії попереднього списку виборців на звичайній виборчій дільниці

"___" ___________ 20__ року
                (дата складання)

__
(місце складання)

    Відповідно до частини п'ятої статті 39 Закону України "Про вибори народних депутатів України" (Закон N 4061-VI)
_
                                                     (найменування органу ведення Державного реєстру виборців)
передав, а дільнична виборча комісія звичайної виборчої дільниці N ___________ отримала на паперовому носії один примірник попереднього списку виборців на звичайній виборчій дільниці N _________, до якого включено __________
                                                                                                                 (кількість цифрами та прописом)
виборців, на ____ аркушах.
                                                                                  (кількість цифрами та прописом)

______
       (найменування посади керівника органу ведення
                             Державного реєстру виборців)

 
 
М. П.

__________
(підпис)

______
(ініціали, прізвище)

Від дільничної виборчої комісії:

Голова (заступник голови, секретар)
дільничної виборчої комісії

 

 
__________
(підпис)

 
______
(ініціали, прізвище)

Члени дільничної виборчої комісії

__
(підпис)
__
__
__
__
__

_________
(ініціали, прізвище)
_________
_________
_________
_________
_________

__
(підпис)
__
 __
__
__
__

М. П.

_________
(ініціали, прізвище)
_________
_________
_________
_________
_________

     Примітка. Акт складається у двох примірниках, один з яких зберігається в органі ведення Державного реєстру виборців, інший - в дільничній виборчій комісії.

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

Додаток 13
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012 N 19

___
(вид виборів народних депутатів України)
__
(дата проведення виборів народних депутатів України)

АКТ
про передачу дільничній виборчій комісії уточненого списку виборців на звичайній виборчій дільниці

"___" ___________ 20__ року
                (дата складання)

__
(місце складання)

    Відповідно до частини шостої статті 41 Закону України "Про вибори народних депутатів України" (Закон N 4061-VI)
_
                                                     (найменування органу ведення Державного реєстру виборців)
передав, а дільнична виборча комісія звичайної виборчої дільниці N ___________ отримала на паперовому носії один примірник уточненого списку виборців на звичайній виборчій дільниці N _________, до якого включено __________
                                                                                                                 (кількість цифрами та прописом)
виборців, на ____ аркушах.
                                                                                  (кількість цифрами та прописом)

______
       (найменування посади керівника органу ведення
                             Державного реєстру виборців)

 
 
М. П.

__________
(підпис)

______
(ініціали, прізвище)

Від дільничної виборчої комісії:

Голова (заступник голови, секретар)
дільничної виборчої комісії

 

 
__________
(підпис)

 
______
(ініціали, прізвище)

Члени дільничної виборчої комісії

__
(підпис)
__
__
__
__
__

_________
(ініціали, прізвище)
_________
_________
_________
_________
_________

__
(підпис)
__
 __
__
__
__

М. П.

_________
(ініціали, прізвище)
_________
_________
_________
_________
_________

 Примітка.. Акт складається у двох примірниках, один з яких зберігається в органі ведення Державного реєстру виборців, інший - в дільничній виборчій комісії.

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

Додаток 14
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012 N 19

___
(вид виборів народних депутатів України)
__
(дата проведення виборів народних депутатів України)

АКТ
про передачу дільничній виборчій комісії попереднього списку виборців на спеціальній виборчій дільниці, утвореній в


(назва установи виконання покарань, слідчого ізолятора)

"___" ___________ 20__ року
                (дата складання)

__
(місце складання)

    Відповідно до частини п'ятої статті 39 (Закон N 4061-VI), частини третьої статті 43 Закону України "Про вибори народних депутатів України" (Закон N 4061-VI) ___________
                                                                                   (найменування органу ведення Державного реєстру виборців)
передав, а дільнична виборча комісія спеціальної виборчої дільниці N ___________ отримала на паперовому носії один примірник попереднього списку виборців на спеціальній виборчій дільниці N _________, до якого включено ________
                                                                                                                 (кількість цифрами та прописом)
виборців, на ____ аркушах.
                                                                                  (кількість цифрами та прописом)

______
       (найменування посади керівника органу ведення
                             Державного реєстру виборців)

 
 
М. П.

__________
(підпис)

______
(ініціали, прізвище)

Від дільничної виборчої комісії:

Голова (заступник голови, секретар)
дільничної виборчої комісії

 

 
__________
(підпис)

 
______
(ініціали, прізвище)

Члени дільничної виборчої комісії

__
(підпис)
__
__
__
__
__

_________
(ініціали, прізвище)
_________
_________
_________
_________
_________

__
(підпис)
__
 __
__
__
__

М. П.

_________
(ініціали, прізвище)
_________
_________
_________
_________
_________

Примітка. Акт складається у двох примірниках, один з яких зберігається в органі ведення Державного реєстру виборців, інший - в дільничній виборчій комісії.

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

Додаток 15
до постанови Центральної виборчої комісії
26.01.2012 N 19

___
(вид виборів народних депутатів України)
__
(дата проведення виборів народних депутатів України)

АКТ
про передачу дільничній виборчій комісії уточненого списку виборців на спеціальній виборчій дільниці, утвореній в


(назва установи виконання покарань, слідчого ізолятора)

"___" ___________ 20__ року
                (дата складання)

__
(місце складання)

    Відповідно до частини шостої статті 41 (Закон N 4061-VI), частини третьої статті 43 Закону України "Про вибори народних депутатів України" (Закон N 4061-VI) ___________
                                                                                   (найменування органу ведення Державного реєстру виборців)
передав, а дільнична виборча комісія спеціальної виборчої дільниці N ___________ отримала на паперовому носії один примірник уточненого списку виборців на спеціальній виборчій дільниці N _________, до якого включено ________
                                                                                                                 (кількість цифрами та прописом)
виборців, на ____ аркушах.
                                                                                  (кількість цифрами та прописом)

______
       (найменування посади керівника органу ведення
                             Державного реєстру виборців)

 
 
М. П.

__________
(підпис)

______
(ініціали, прізвище)

Від дільничної виборчої комісії:

Голова (заступник голови, секретар)
дільничної виборчої комісії

 

 
__________
(підпис)

 
______
(ініціали, прізвище)

Члени дільничної виборчої комісії

__
(підпис)
__
__
__
__
__

_________
(ініціали, прізвище)
_________
_________
_________
_________
_________

__
(підпис)
__
 __
__
__
__

М. П.

_________
(ініціали, прізвище)
_________
_________
_________
_________
_________

Примітка. Акт складається у двох примірниках, один з яких зберігається в органі ведення Державного реєстру виборців, інший - в дільничній виборчій комісії.

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 




 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали