МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

12.12.2011

м. Київ

N 895

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
23 лютого 2012 р. за N 283/20596

Про затвердження форми первинної облікової документації N 094-1/о "Довідка про тимчасову втрату працездатності (лікування) потерпілого у дорожньо-транспортній пригоді" та інструкції щодо порядку її заповнення та видачі

Відповідно до абзацу першого пункту 331.2 статті 331 Закону України "Про обов'язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів", з метою приведення нормативно-правових актів у відповідність до чинного законодавства

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форму первинної облікової документації N 094-1/о "Довідка про тимчасову втрату працездатності (лікування) потерпілого у дорожньо-транспортній пригоді" та інструкцію щодо порядку її заповнення та видачі, що додаються.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій довести цей наказ до відома всіх закладів охорони здоров'я.

3. Визнати таким, що втратив чинність, наказ МОЗ України від 04.08.98 N 236 "Про затвердження облікової форми "Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 28.08.98 за 536/2976.

4. Департаменту лікувально-профілактичної допомоги (Хобзей М. К.) забезпечити у встановленому порядку подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра охорони здоров'я України Моісеєнко Р. О.

6. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

 

Міністр

О. В. Аніщенко

ПОГОДЖЕНО:

 

Керівник СПО

Ю. М. Кулик

Заступник Голови
Державної комісії з регулювання
ринків фінансових послуг України

В. Левченко

Голова Державної служби
статистики України

О. Г. Осауленко

Перший заступник Голови Спільного
представницького органу сторони
роботодавців на національному рівні

О. Мірошниченко

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
12.12.2011 N 895

Найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого перебуває заклад охорони здоров'я

___
___


Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

___


Код за ЄДРПОУ                        |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
__________

Форма первинної облікової документації
N 094-1/о

 
 
ЗАТВЕРДЖЕНО

 
 
Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|   N   |__|__|__|__|

Довідка
про тимчасову втрату працездатності (лікування) потерпілого у дорожньо-транспортній пригоді

Видана ________ ______ року народження,
                                                                            (П. І. Б.)
який (яка) проживає _______
_,
в тому, що він (вона) дійсно перебував (ла) на лікуванні у
______ відділенні/поліклініці
_
                                                                   (найменування закладу охорони здоров'я)
з приводу ____
                                                                                                                      (діагноз)

Повний курс лікування:
стаціонарного з "___" 20__ року по "___" 20__ року;
амбулаторного з "___" 20__ року по "___" 20__ року.

Направлений (а) до МСЕК "___" 20__ року. _
                                                                                             (у разі потреби направлення)
Довідка видана на підставі __
                                                                                                                           (назва документа)

Лікар
(підпис) (П. І. Б. розбірливо)

Керівник закладу охорони здоров'я __________
(підпис) (П. І. Б. розбірливо)

"___" 20__ року
             М. П.

(Печатка для листків непрацездатності)

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
12.12.2011 N 895

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
23 лютого 2012 р. за N 283/20596

Інструкція
щодо порядку заповнення та видачі первинної облікової документації за формою N 094 -1/о "Довідка про тимчасову втрату працездатності (лікування) потерпілого у дорожньо-транспортній пригоді"

1. Первинна облікова документація за формою N 094-1/о - "Довідка про тимчасову втрату працездатності (лікування) потерпілого у дорожньо-транспортній пригоді" (далі - довідка) видається для вирішення питання щодо здійснення страхового відшкодування (регламентної виплати).

2. Довідка заповнюється лікуючим лікарем закладу охорони здоров'я або молодшим медичним працівником з медичною освітою за письмовим запитом страховика або Моторного (транспортного) страхового бюро України (далі - МТСБУ) на підставі даних запису із первинної облікової документації за формою, встановленою Міністерством охорони здоров'я України.

Діагноз первинний, діагноз заключний та шифр за Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям (МКХ-10), зазначаються виключно за письмовою згодою потерпілого.

3. Довідка підписується лікарем, який лікував потерпілого, або завідуючим відділенням, керівником закладу охорони здоров'я, а за його відсутності - його заступником та скріплюється печаткою закладу охорони здоров'я. Про видачу довідки здійснюється запис у медичній карті амбулаторного хворого або у медичній карті стаціонарного хворого.

4. Довідка надсилається на адресу, зазначену у письмовому запиті страховика або МТСБУ. Також довідка видається на вимогу потерпілому чи його довіреній особі після пред'явлення паспорта громадянина, а у разі його відсутності - іншого документа, який відповідно до законодавства України може посвідчувати особу. Зазначена довідка надається безоплатно.

5. У разі втрати довідки оформлення дубліката довідки здійснюється на підставі повторного письмового запиту страховика або МТСБУ, про що робиться відповідний запис у медичній карті амбулаторного хворого або у медичній карті стаціонарного хворого.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 




 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали