МІНІСТЕРСТВО ЕКОНОМІЧНОГО РОЗВИТКУ І ТОРГІВЛІ УКРАЇНИ

НАКАЗ

16.08.2011

м. Київ

N 40

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
20 жовтня 2011 р. за N 1217/19955

Про затвердження форми подання пропозиції щодо здійснення державно-приватного партнерства

На виконання пункту 4 Порядку проведення аналізу ефективності здійснення державно-приватного партнерства, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 11.04.2011 N 384 "Деякі питання організації здійснення державно-приватного партнерства" (Постанова N 384),

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форму подання пропозиції щодо здійснення державно-приватного партнерства, що додається.

2. Департаменту інвестиційно-інноваційної політики та розвитку державно-приватного партнерства:

забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України;

оприлюднити цей наказ на офіційному веб-сайті Міністерства економічного розвитку і торгівлі України.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Копилова В. А.

 

Міністр

А. П. Клюєв

ПОГОДЖЕНО:

 

Перший заступник Голови -
Голова ліквідаційної комісії
Державного комітету України з
питань регуляторної
політики та підприємництва

Г. Яцишина

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства економічного розвитку і торгівлі України
16.08.2011 N 40

ФОРМА
подання пропозиції щодо здійснення державно-приватного партнерства

1. Інформація про об'єкт державно-приватного партнерства (далі - ДПП)

1.1. Об'єкт ДПП: ___________

1.2. Найменування державного партнера (відповідно Закону України "Про державно-приватне партнерство"): _
__

1.3. Найменування підприємства, установи, організації, в управлінні/власності якої перебуває об'єкт ДПП (далі - підприємство): __
_

1.4. Код за ЄДРПОУ, види діяльності за КВЕД об'єкта ДПП/підприємства: __________
_

1.5. Дата державної реєстрації об'єкта ДПП/підприємства:

1.6. Форма власності об'єкта ДПП: ________

1.7. Місцезнаходження, поштова адреса об'єкта ДПП/підприємства: ____
__

1.8. Прізвище, ім'я, по батькові керівника об'єкта ДПП/підприємства: ___
_

1.9. Контактний телефон, факс та адреса електронної пошти об'єкта ДПП/підприємства: ___________
__

1.10. Характеристика об'єкта ДПП: ________
__
__

2. Інформація про особу, яка подає пропозицію щодо здійснення ДПП (далі - особа)

2.1. Найменування/прізвище, ім'я, по батькові особи: _____
__

2.2. Код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті); види діяльності за КВЕД: _
_

2.3. Дата державної реєстрації: ___________

2.4. Місцезнаходження (місце проживання), поштова адреса: _________
_

2.5. Прізвище, ім'я, по батькові керівника: __
_

2.6. Контактний телефон, факс та адреса електронної пошти: _________
_

2.7. Досвід роботи у сфері здійснення ДПП:
_
_

2.8. Засновники особи (зазначаються для юридичної особи): _________
_
_

3. Інформація про проект, що передбачається реалізувати у рамках ДПП

3.1. Назва проекту, що планується реалізуватись у рамках ДПП: _______
_

3.2. Мета проекту: _________
_
_
_

3.3. Строк реалізації проекту:

3.4. Форма здійснення ДПП:

3.5. Загальна вартість проекту, тис. гривень: ___________

3.6. Прогнозована сума інвестицій, яку планує інвестувати особа, тис. гривень: ______
_

3.7. Фінансові результати реалізації проекту ДПП (за строк реалізації проекту):

Внутрішня норма дохідності (IRR), %

Чиста дисконтована вартість (NPV), тис. гривень

Строк окупності проекту, роки

Надходження до бюджету, тис. гривень

 

 

 

 

3.8. Перелік робіт/товарів/послуг, які планує здійснювати під час реалізації проекту ДПП особа (якісні та кількісні показники): ______
__
__
__
__

3.9. Наявність інноваційної складової проекту, що передбачається реалізувати в рамках ДПП: __
__
__
__

3.10. Перелік ризиків, які особа готова взяти на себе під час реалізації проекту ДПП: ___
__
__
__
__

3.11. Сума та вид державної підтримки, які необхідні особі для реалізації проекту, тис. гривень: ______
__

3.12. Інформація про земельну ділянку, якщо земельна ділянка необхідна для реалізації ДПП: __
__
__

4. Історія та поточний стан проекту

4.1. Підстави для реалізації проекту (державні програми, програми розвитку регіонів, стратегії розвитку галузі, інші документи): __________
__
__

4.2. Інформація про проведені зустрічі, переговори, підписані із суб'єктами господарювання договори або інші документи, що стосуються проекту:

Дата

Прізвище, ім'я, по батькові, посада

Предмет переговорів, листів-відповідей із зазначеного питання

 

 

 

4.3. Інформація про проведені зустрічі, переговори, підписані договори або інші документи, отримані листи-відповіді від представників органів управління, що стосуються об'єкта ДПП:

Дата

Прізвище, ім'я, по батькові, посада

Предмет переговорів, листів-відповідей із зазначеного питання

 

 

 

4.4. Інша інформація, яку Ви бажаєте подати для розгляду: _
___
___
___

"___" 20__ року

__________
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка заповнила пропозицію)

__________
(посада)

           М. П.*

_________
(посада)


* Для юридичної особи.

 

Заступник директора
департаменту інвестиційної та
інноваційної політики

Т. М. Лисиця

 




 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали